文/唐泽光律师
【案情简介】
2014年李某怀孕后在北京某医院建档并定期检查，母婴正常。2014年10月10日凌晨黄某因胎膜早破到北京某医院住院待产，上午出现阴道出血，实施剖宫产，小孩出生时重度窒息，抢救无效后死亡。尸检结论为：因帆状胎盘，脐带静脉于脐带根部破裂出血导致胎儿血供不足、缺氧及吸入性肺炎改变而死亡。李某提出复印和封存病历，医院只复印和封存了产科住院病历，未复印和封存儿科病历。李某诉至法院并申请司法鉴定，因儿科病历未复印和封存，对其真实性产生异议，法院未将儿科病历列为鉴定材料。鉴定机构以医院未提供儿科病历为由认定医院抢救过程存在缺陷，承担次要责任，法院据此判决医院赔偿家属死亡赔偿金等经济损失。
【分析】
本案因为医生未依规范复印和封存病历，导致患方对未复印和封存的儿科病历的真实性，尤其是抢救记录内容产生合理质疑，经过法院庭审质证过程，法官认定儿科病历真实性不能确认，不能做为鉴定材料，导致抢救过程不清，医院不能证明抢救措施及时、准确，符合医疗规范，被迫承担了不利后果。通过这个案例，我们认识到，从医生维权和减少医疗争议角度出发，应注意以下两点：
一、患者或家属对诊疗行为提出疑义并要求复制病历材料时，应积极、及时为其复印，尽量提供全部病历复印件，给患方全面了解病情及医疗行为的机会，减少误会和争议。
根据《医疗事故处理条例》第十条和《侵权责任法》第61条之规定，患者有权复制病历材料。同时，依据《医疗事故处理条例》第11条，医务人员有义务将患者病情、医疗措施、医疗风险告知患者，并及时解答咨询。因此，医疗机构应主动、及时为患方复制病历资料，对患方提出的问题及时解答，尽量避免或消除患者或家属对诊疗行为的疑义，此为医务人员主动维权的真正价值所在。
有医务人员认为《医疗事故处理条例》第10条未规定患者复印全部病历材料，《侵权责任法》第61条对复印病历材料范围也未做出详细规定，所以坚持只给患者复印客观病历，不给复印主观病历材料，只有患者起诉到法院，医院将全部病历做为证据提交了，患方才能复制全部病历。这种想法有现实依据，但对医患关系的认识是错误的，会把医患关系推向对立和对抗，不利于解决纠纷，更不利于建立互信。试想，医疗机构不给患者复印全部病历的目的是什么？对自己有什么好处？而让患者不清楚病历记载内容有何正面的、积极的意义？我们大多数人都有亲身经历，生病了去医院看，有时不相信一个医院或某个医生的诊断和治疗方案，又去另一家医院挂号看医生，不同的医生可能做出不同的诊断和治疗方案，对病人做不同程度的交待，并在门诊手册中做出记载，手册和处方底联保留在病人手里，患者本人可以看，家属也可以看，还可以请熟悉的医生朋友帮助阅读和解释，很少因门诊病历记载真实性而产生争议的案例。病人住院了，法律规定医生对病人的病情、诊断和治疗方案要充分告知，临床医生确实也会花很多时间向病人及家属交待病情和诊疗方案，并把交待告知写进病历，有时担心病人不认账，还要在现病史、病程记录、病危和病重通知、手术、麻醉、穿刺、用药、抢救等等文件上签字。医生做了这么多工作，除了要患者及家属清楚的了解病情和治疗方案，配合治疗外，还有什么不需要患者知道的，不允许患者知道的呢？在此情况下，患者要求复印病历材料，还有什么必要隐瞒的内容而拒绝复印呢？难道需要明确告知病人，病历记载是给医生看的，不是给患者看的，交待和签字的目的不是让你知道，而是防范你找我麻烦。拒绝复印全部病历材料的实际效果适得其反，医疗机构越是防备什么，患者及家属越发对诊疗行为产生怀疑，双方交流越发缺乏互信，医患矛盾越容易产生和激化，最后只有大闹医院或对簿公堂。所以，医患纠纷的解决要有大度量、大智慧，舍弃一些部门和个人利益，站在医患共同体如何解决矛盾和纠纷的整体利益上去考虑问题，提出有益的解决方案，围绕我们服务的群体想办法，因为，任何行业都是为了客户和需求而存在的。
二、发生不良医疗后果后应主动、及时封存全部病历材料，固定和保全证据，为可能出现的鉴定或诉讼提供真实、有效的法律文件。
根据《医疗事故处理条例》第16条规定，发生医疗争议，医院应主动封存患者病历材料。封存病历的目的在于固定证据，防止篡改病历，也为诉讼提供真实有效的证据。在本案当中，患者提出封存病历，医院只封存了产科病历，未封存儿科病历，导致其真实性存在疑问，未被法院认可和采用。这个案例再次提示医疗机构和医务人员，维权的首要措施是保管好病历材料，用于证明自己的医疗措施合法、合规，所以，在发生医疗争议时，一定要积极主动封存病历，固定证据。
【法律链接】
《侵权责任法》第六十一条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。
《医疗事故处理条例》第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。
第十一条：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。
第十六条：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
第十七条：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。